Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en el paciente con hematemesis (2024)

AUTORES

1. María Fraca Gómara. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Begoña Royo Vera. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Beatriz Campillo Gracia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Álvaro Muñoz Mata. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Patricia Quilez Simón. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Verónica Castillejo Latre. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Introducción: Marco conceptual de la patología hematemesis, sintomatología, causas y diagnósticos. Objetivos: Realizar un plan de cuidados estandarizado para el paciente con hematemesis, a través de diagnósticos enfermeros (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones (NIC).

Metodología: Se realiza una búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos.

Caso clínico: Se plantea un caso clínico real, en el que se plantea una enfermedad, antecedentes, diagnóstico y tratamiento. A partir de ahí, se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson para elaborar un plan de cuidados.

Conclusiones: La sintomatología de hematemesis precisa de ingreso en planta para la realización de pruebas de imagen, con la finalidad de encontrar la causa. En relación con los cuidados de enfermería, también se tiene en cuenta la situación basal del paciente (edad avanzada, deterioro de la marcha…) y no solo el diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Hematemesis, atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Conceptual framework of hematemesis pathology, symptoms, causes and diagnoses. Objectives: Create a standardized, through nursing diagnoses (NANDA), objectives (NOC) and interventions (NIC).

Methodology: An exhaustive search is carried out in different databases.

Clinical case: A real clinical case is presented, in which a disease, history, diagnosis and treatment are presented. From there, Virginia Henderson’s 14 needs are assessed to develop a care plan.

Conclusions: The symptoms of hematemesis require admission to the ward to perform an imaging test, in order to find the cause. In relation to nursing care, the patient’s baseline situation is also taken into account (advanced age, deterioration of gait…) and not only the diagnosis.

KEY WORDS

Hematemesis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La hematemesis se define como sangre visible en el vómito. La presencia de sangre en el vómito nos indica que hay una posible hemorragia en el tracto digestivo alto (HDA).

La apariencia de la sangre puede ser distinta. Puede ser sangre de color rojo intenso, que nos indica que existe una hemorragia activa. Por otro lado, se puede presentar, en lo denominado, “posos de café”, lo que nos indica que la posible hemorragia se ha detenido o ralentizado. Este aspecto tan característico se debe a que la sangre ha sufrido un proceso parcial de digestión, por parte de los ácidos gástricos^1,2.

Otro signo de HDA, es la presencia de deposiciones melénicas. Se caracterizan por ser deposiciones negras y blandas.

En el caso de que la hemorragia se encuentre en las partes más distales, Hemorragia Digestiva Baja (HDB), se presenta como rectorragia. Sangre a través del recto de color rojo intenso, pudiendo ser acompañada, o no, por heces.

Entre las principales causas de una hemorragia digestiva alta, se encuentran³:

• Úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno.
• Varices esofágicas.
• Desgarro en la mucosa esofágica después del vómito.

Las causas de una hemorragia digestiva baja son³:

• Pólipos del intestino grueso.
• Enfermedad diverticular.
• Hemorroides.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cáncer de colon.

Los protocolos indican que las medidas a seguir ante un paciente con esta sintomatología son, dieta absoluta, extracción de analítica y pruebas cruzadas, reposición hidroelectrolítica, ECG y valorar la necesidad transfusional¹.

Para su diagnóstico, es preciso la realización de pruebas de imagen, endoscopia. Ésta prueba se debe realizar en las primeras 24h, para localizar la hemorragia y su causa. Además, se puede utilizar, en algunos casos, para la inyección de sustancias hemostáticas, termocoagulación de un vaso, esclerosis⁴.

OBJETIVO

En éste trabajo se plantea un caso clínico real de un paciente que tras acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, queda ingresado en planta. El objetivo es realizar un seguimiento del paciente para poder establecer un plan de cuidados enfermero para éste tipo de paciente.

Para ello se establecerán diagnósticos enfermeros (NANDA), se marcarán objetivos claros (NOC) y se realizarán las intervenciones más adecuadas para el paciente (NIC).

METODOLOGÍA

Para cumplir con el objetivo del trabajo, realizar un plan de cuidados adecuado al paciente, nos ayudaremos de una guía de enfermería NANDA-NIC-NOC, a través de la plataforma NNNCONSULT. Para conocer la patología a tratar, se realiza una búsqueda de artículos científicos y académicos en diferentes bases de datos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Hombre de 74 años que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet tras presentar varios episodios de hematemesis en el domicilio. No dolor abdominal, no rectorragia, no melenas, ni fiebre. Sin más clínica acompañante.

Constantes vitales:

• Tensión arterial (TA): 120/75 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 91 ppm.
• Saturación de oxígeno: 98% en basal.
• Temperatura: 36,0ºC.

Paciente consciente, eupneico, Glasgow 15.

Antecedentes personales:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

2 neoplasias (Próstata tratado con BT). Adenocarcinoma gástrico difuso (antral) HER2-FGFR2b-MSS PD-L1 CPS>5 estadio IV con enfermedad ganglionar extensa y micronódulos.

Medicación actual: ALMAGATO STADAPHARM 1,5 G SUSPENSIÓN ORAL 12 sobres 3 cada 1 Día; TRANEXÁMICO ÁCIDO 5000/MG 30 COMPRIMIDOS 2 cada 1 Día; LANSOPRAZOL 30 MG 14 CÁPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 3 cada 1 Día.

Exploración física:

• Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos.
• Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos sobreañadidos.
• Exploración abdominal: Peristaltismo presente. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
• Extremidades inferiores: No edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre.
• Análisis de orina.
• ECG.
• TC cerebral.

Tratamiento recibido en urgencias:

• Omeprazol 80 mg IV.
• 500 ml SSF IV.
• Primperan 10 mg IV.
• Dieta absoluta.
• Interconsulta con Neurocirugía. No precisa tratamiento neurológico urgente. Recomiendan manejo sintomático y realización de TC craneal de control a las 24h.

Diagnóstico principal:

Hematemesis

El paciente se traslada a la sala de observación hasta recibir cama en la planta de Oncología.

VALORACIÓN ENFERMERA DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON.

1- Necesidad de respirar

Necesidad no alterada. El paciente no presenta ninguna alteración respiratoria.

2- Necesidad de comer y beber

El paciente permanece en dieta absoluta durante su estancia en urgencias y en la planta.

3- Necesidad de eliminación

El paciente presenta varios cuadros de hematemesis durante su estancia en el hospital.

4- Necesidad de movimiento y de mantener buenas posturas

Paciente semidependiente para la realización de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Precisa de ayuda de un caminador.

5- Necesidad de dormir y descansar

Patrón de sueño alterado. Le cuesta conciliar el sueño. Precisa de medicación para descansar.

6- Necesidad de vestirse y desvestirse

Sin alteraciones.

7- Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteraciones.

8- Necesidad de higiene y protección de la piel

Paciente semidependiente para las ABVD. Precisa de ayuda parcial para la realización de la higiene corporal. Piel íntegra.

9- Necesidad de evitar los peligros

Sin alteraciones.

10- Necesidad de comunicación

Sin alteraciones.

11- Necesidad de vivir según sus creencias y valores

No valorable.

12- Necesidad de ocuparse y sentirse realizado

No valorable.

13- Necesidad de recrearse y entretenerse

No valorable.

14- Necesidad de aprender

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00134 Náuseas:

Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

NOC: 2107 Severidad de las náuseas y los vómitos:

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos.

Indicadores:

• 210707 Frecuencia de vómitos.
• 210708 Intensidad de los vómitos.
• 210717 Hematemesis.
• 210718 Vómitos “con posos de café”.

NIC: 1570 Manejo del vómito:

Definición: Prevención y alivio del vómito.

Actividades:

• Valorar el color, consistencia, presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
• Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00088 Deterioro de la ambulación:

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

NOC: 0208 Movilidad:

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

• 20801 Mantenimiento del equilibrio.
• 20805 Realización del traslado.
• 20806 Ambulación.
• 20810 Marcha.

NIC: 1806 Ayuda con el autocuidado: transferencia:

Definición: Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar la ubicación del cuerpo.

Actividades:

• Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (muletas, andadores, bastón…).
• Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria.
• Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (higiene personal) antes de realizar la transferencia.

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00095 Insomnio:

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

NOC: 0004 Sueño:

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

• 401 Horas de sueño.
• 403 Patrón del sueño.
• 404 Calidad del sueño.

NIC: 1850 Mejorar el sueño:

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
• Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM

CONCLUSIÓN

Tras su estancia en el Servicio de Urgencias, se realiza su ingreso en el Servicio de Oncología.

El paciente continúa con dieta absoluta los primeros días, y con hidratación por medio de sueroterapia. Durante los primeros días el paciente sigue realizando episodios esporádicos de hematemesis, de escaso contenido y de carácter “posos de café”. Sin repercusión hemodinámica. No se indica la colocación de sonda nasogástrica. Se administran antieméticos (Primperan 10 mg IV) cada 8 horas. Se realiza una endoscopia. Se extraen pruebas cruzadas y se reservan 2 CH. Finalmente, no son necesarios.

En los siguientes días se inicia la tolerancia a la dieta, comenzando con gelatinas, yogures… Ante la favorable evolución, se continúa con dieta turmix 1 plato.

Ante la mejoría del paciente, la no presencia de más episodios de hematemesis. Se decide dar el alta al paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo JMC, García P. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva. 2007;9(Ii):5708–14. Disponible en: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/70726259/s0211-3449_2807_2974722-720210930-26545-19e9wjx-libre.pdf?1635853754=&response-content-disposition=inline%3B+filename%3DProtocolo_diagn_stico_y_terap_utico_de_l.pdf&Expires=1718799453&Signature=eeZwD5O9fyb7srPl-ZR9MzdnqoDz2GlUVzFYFAoMZIPtqGjN6FDrDf8fzIarjW2nrHkzBA4J2vn2BnO5WK3lyMu2PYBopUCMGWHQUewhFThI56qPX2XWgso7lBrGho6J5LB1MEtQWveH4LZLmOu4FtxYrCYR2LjkZmoxlRIVKadQn4rUslQx5kqsqsTs8vAU8SDY5IUfldYN2hTICP1KvD7imc3F-TC4S2rFTdfKA-zZHhgRyCMPHKTscaDTvxBe6n5MdBBUdDZvClNiaFAbj3rS53LRi6VOb3s6Dta8cTNdQNom77ko3HXUMDtA1G8y1Usk88u6nI6ZeZ6q-m0d-A__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA
2. Ansari P. Lesiones vasculares digestivas [Internet]. Manual MSD Versión Para Profesionales. 2023. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-gastrointestinales/hemorragia-digestiva/lesiones-vasculares-digestivas
3. Ansari P. Hemorragia digestiva [Internet]. Manual MSD Versión Para Público General. 2023. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-gastrointestinales/hemorragia-digestiva/hemorragia-digestiva
4. García JD, García FJA. Protocolo diagnóstico y valoración pronóstica de la hematemesis. Medicine [Internet]. 1 de febrero de 2012;11(2):123-6. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541212702718?via%3Dihub
5. NNNConsult [Internet]. [citado 10 de mayo 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.sabidi.urv.cat/nanda